TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE SA
Persoana fizica
Persoana juridica
Nume
*
Prenume
*
CNP
*
Denumire firma
*
CUI
*
Tutore minor
Nume
*
Prenume
*
CNP
*
Adresa
*
Reprezentant / Imputernicit
Nume
*
Prenume
*
CNP
*
Adresa
*
Canal de comunicare
Prin POSTA, la adresa
Judet
*
Alegeti
Alba
Arad
Arges
Bacau
Bihor
Bistrita-Nasaud
Botosani
Braila
Brasov
Bucuresti
Buzau
Calarasi
Caras-Severin
Cluj
Constanta
Covasna
Dambovita
Dolj
Galati
Giurgiu
Gorj
Harghita
Hunedoara
Ialomita
Iasi
Ilfov
Maramures
Mehedinti
Mures
Neamt
Olt
Prahova
Salaj
Satu-Mare
Sibiu
Suceava
Teleorman
Timis
Tulcea
Valcea
Vaslui
Vrancea
Localitate
*
Alegeti mai intai judetul
Strada
*
Nr.
*
Bloc
Scara
Ap.
Prin E-mail, la adresa
Adresa de email
*
Prin Telefon
Numar de telefon
*
Nu doresc notificari
Prelucrarea datelor cu caracter personal
Prin apasarea butonului „Accept si trimit”:
imputerniciti TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE SA sa actioneze ca broker de asigurare si sa va reprezinte in orice operatiune privind obtinerea si negocierea ofertelor in vederea incheierii contractelor de asigurare, pe baza informatiilor furnizate de dumneavoastra;
aceasta imputernicire inlocuieste orice mandat similar acordat anterior altui broker si o puteti revoca oricand, prin notificare scrisa, cu preaviz de 30 de zile;
sunteti de acord sa primiti toata corespondenta cu TRANSILVANIA BROKER DE ASIGURARE SA (informatii precontractuale, oferte, polite) pe canalul si la adresa alese mai sus si sa ne anuntati daca aceste date se schimba;
luati la cunostinta ca plata primei de asigurare reprezinta acceptul dumneavoastra pentru incheierea politei.
Accept si trimit
Campurile marcate cu
*
sunt obligatorii!