SAFETY BROKER DE ASIGURARE S.A.
Persoana fizica
Persoana juridica
Nume
*
Prenume
*
CNP
*
Denumire firma
*
CUI
*
Tutore minor
Nume
*
Prenume
*
CNP
*
Adresa
*
Reprezentant / Imputernicit
Nr. Reg. Com.
Nume si Prenume Reprezentant legal
*
Numar imputernicire Reprezentant legal
Calitate Reprezentant legal
*
Acest câmp este obligatoriu.
Director General
Administrator
Imputernicit
Trimite
Campurile marcate cu
*
sunt obligatorii!
